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填报人(投诉人):
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填报日期:
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债权人企业全称:
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债权人企业信用代码:
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填报人(投诉人)与债权人企业关系:
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债权企业是否中小企业:
是
否
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债权企业性质:
国有企业
集体企业
私营企业
外资企业
混合所有制企业
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债权人企业联系人姓名:
*
债权人企业联系人手机号:
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债务人单位全称:
*
欠款类型:
货物
工程
服务
其他
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合同金额(元):
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拖欠金额(元):
约定最迟付款时间:
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合同/协议名称:
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是否与债务企业或上级单位沟通:
是
否
沟通人姓名和电话:
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情况说明:
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